お申込みフォーム

FORM

お申込みフォーム

※ご紹介による登録は専用フォームから受け付けております。詳しくは紹介代理店様よりご確認ください。

ご契約いただくプランを選択してください

ご希望のサービス

まるうけレギュラー（パソコン持込プラン）
まるうけレギュラー（ノートパソコンセットプラン）
まるうけパートナー（代理店販売・フルサポートプラン）
まるうけエージェント（代理店販売・初期費用無料プラン）

ご記入がおわりましたら、【内容を確認】を押してください

お名前

(例) 山田太郎　※空白不要・全角

フリガナ

(例) ヤマダタロウ　※空白不要・全角

法人名(個人の方は記入不要)

(例) シナジーエージェント株式会社

生年月日

(例) 1980-01-01 ※半角数字と(-)ハイフン,(/)スラッシュのみ

性別

男性
女性
その他

電話番号

(例) 06-1234-5678　※半角数字と(-)ハイフンのみ

メールアドレス

(例) yamada@karoya.jp　※半角英数字

住所

(例) 大阪市天王寺区上汐3-1-6 イオ上本町ビル 8F

登録パスワード

※半角英数字と記号(!),(&),(.),(_),(-),8文字以上

登録パスワード(確認用)

※確認の為、もういちど入力下さい

お支払方法

一括
分割(月々)